Beschreibung

Die Nachsorge beinhaltet alle weiteren Kontakte, die das CBVCT-Angebot nach dem Beratungs- und Testverfahren mit der Klient*in hat. Weiterverweisung bedeutet, für Klient*innen eine weiterführende oder zusätzliche Versorgung durch andere Anbieter zu arrangieren. Die Methoden hierfür reichen von der Information über Angebote bis zur Terminabsprache für Klient*innen oder sogar zur persönlichen Begleitung zum Termin.

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Anleitungen

Für eine erfolgreiche Weiterverweisung muss das CBVCT-Angebot folgende Schritte gehen:

• Die Bedürfnisse der Klient*in wahrnehmen, erkennen und benennen (z. B. während der Beratung)
• Die Bedürfnisse und Möglichkeiten der Weiterverweisung mit der Klient*in besprechen
• Über relevante Angebote Bescheid wissen, die am Besten geeigneten auswählen und sie der Klient*in empfehlen
• Die Klient*in mit dem Weiterverweisungsangebot in Verbindung setzen.

Grundlegende Weiterverweisungsquellen für CBVCT-Angebote sind u. a.:

• Bestätigungstest- bzw. Labordienste (falls nicht intern durchgeführt)
• HIV-Therapiezentren
• STI-Therapiezentren
• Therapiezentren für virale Hepatitis
• Allgemeinärztliche Versorgung (Hausärzt*in)
• Psychische Gesundheitsdienste
• Drogen- bzw. Suchtberatungsstellen
• Sozialdienste
• Rechtlicher Beistand.

Weiterverweisung bedeutet mehr als nur Informationen zur Verfügung zu haben, wohin sich Klient*innen im Hinblick auf weiterführende Dienste wenden können. Weiterverweisungen haben bessere Erfolgsaussichten, wenn die weiterführenden Dienste das CBVCT-Angebot kennen und darüber Bescheid wissen, dass von dort Klient*innen weiterverwiesen werden.

Noch besser ist es, wenn das weiterverweisende Personal des CBVCT-Angebots das Personal des weiterführenden Dienstes persönlich kennt, für Klient*innen Termine ausmachen bzw. sogar anbieten kann, diese zu ihrem ersten Termin dorthin zu begleiten.

Die wichtigsten Ergebnisse und Empfehlungen für die Weiterverweisung ins Gesundheitswesen finden Sie im EURO HIV EDAT WP 6 Practical Guide FINAL.

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Anpassung

Weiterverweisungssysteme müssen an die Dienstleistungsformen des CBVCT-Angebots, die Bedarfe der Klient*innen, die Verfügbarkeit geeigneter weiterführender Dienste sowie die Zugangsmöglichkeiten der Klient*innen angepasst werden.

Zum Beispiel kann ein CBVCT-Angebot, das in einer schwulen Bar HIV-Schnelltests mit minimalem Beratungsangebot zur Verfügung stellt, mittels Visitenkarten oder Broschüren weiterverweisen, die Informationen zu weiterführenden Diensten enthalten, oder indem es einen Termin für eine tiefergehende Bedarfserhebung und Weiterverweisung in der CBVCT-Einrichtung selbst vergibt.

Ein umfangreicheres Testangebot in der CBVCT-Einrichtung selbst, zu dem Pre- und Post-Test-Gespräche gehören, kann evtl. sofort Termine vereinbaren, z. B. mit kooperierenden Diensten der psychischen Gesundheit oder Suchtberatungsstellen. Wenn zum CBVCT-Angebot ein Peer-Element gehört, könnte ein geschulter Ehrenamtliche*r die Klient*in – falls gewünscht – vielleicht sogar zu Terminen begleiten.

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Qualitätsentwicklung

Eine Reflexion der Weiterverweisungsquellen und -systeme, die das CBVCT-Angebot nutzt, kann Teil der strukturierten Qualitätsentwicklung sein, z. B. indem man jährlich oder zumindest alle zwei Jahre hierzu eine spezielle Teamsitzung abhält. Es ist am Besten, wenn alle relevanten Mitarbeitenden (haupt- und ehrenamtliche Berater*innen, Schulungsleiter*innen, Leiter*innen) teilnehmen und wenn auch Rückmeldungen von Klient*innen und Partnerdiensten als Eingaben für diesen Prozess zur Verfügung stehen. Diese Art reflexive Diskussion kann auch genutzt werden, um die Weiterverweisungsquellen und -systeme an Veränderungen in der Zielgruppe und bei ihren Bedarfen, sowie bei den weiterführenden Diensten anzupassen.

Die Methode der „Erfassung von Anliegen und Anfragen der Zielgruppe“ im PQ-Methodenkoffer (Partzipative Qualitätsentwicklung, schrittweise Anleitungen sind unter www.quality-action.eu zu finden) kann verwendet werden, um Rückmeldungen zum Weiterverweisungsbedarf der Klient*innen einzuholen und zu analysieren.

Die Gesamtqualität des Angebots aus der Perspektive der Klient*innen hängt nicht nur von der Qualität der CBVCT-Einrichtung und seinem Weiterverweisungssystem ab, sondern auch von der Qualität der Dienste, an die weiterverwiesen wird. Diese kann nur als Teil eines breiter angelegten Qualitätsentwicklungs- oder Planungsprozesses betrachtet werden, sowie unter Beteiligung aller relevanten Dienste, die eine bestimmte Zielgruppe und ihre Bedarfe bedienen.

Das Shift-Instument (erhältlich unter www.quality-action.eu) ist ein umfassendes Instument für die Bewertung und Verbesserung der Gesamtstrategie in Bezug auf HIV in einer Region oder einem Land. Der systemische Ansatz des W3-Projekts in Melbourne, Australien (siehe www.w3project.org.au) bietet eine weitere Möglichkeit, Qualität unter Gegebenheiten zu entwickeln, in denen einzelne, und besonders auch Peer-Programme, im Kontakt mit weiteren Angeboten in einem ständig wechselnden und dynamischen Umfeld tätig sind.

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Aktionsplan

Der Aktionsplan hilft Ihnen, konkret an den Themen zu arbeiten, die für Sie wichtig sind (gelbe und / oder rote Zellen in der Checkliste). Bitte füllen Sie den Aktionsplan so konkret wie möglich aus. Sie können ihn später als xlsx.-Dokument herunterladen und ausdrucken. Der Aktionsplan ist die Grundlage für Ihre Projektplanung, Umsetzung und Evaluation.

Der Aktionsplan definiert eine Abfolge von Schritten, die getroffen, oder Aktivitäten, die  durchgeführt werden müssen, um eine Strategie erfolgreich durchführen zu können. Der Aktionsplan hat vier wesentliche Elemente: (1) Spezifische Aufgaben: Was wird getan und (2) von wem, (3) Zeithorizont: wann wird es gemacht und (4) schliesslich wie die Durchführung der Aktion überwacht wird.

 

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Beschreibung

Die Anbindung von Klient*innen mit einem reaktiven Befund oder einer neuen HIV-Diagnose an die Gesundheitsversorgung bedeutet, dafür zu sorgen, dass die Klient*innen Untersuchungen, Verhaltensempfehlungen sowie Zugang zu Therapie und Pflege für ihre HIV-Infektion erhalten.

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Anleitungen

Es gibt sowohl eine interne (z. B. interner Bestätigungstest, Buddy-Programm, Nachsorgeberatung, Erinnerungsdienst für den nächsten Test) als auch eine externe Anbindung an die Gesundheitsversorgung (z. B. externer Bestätigungstest, klinische Versorgung der HIV-Infektion, Weiterverweisung an andere Dienste), je nach Testbefund und Bedürfnissen der Klient*innen, z. B.:

• Nicht-reaktiver Befund: Angebot eines Erinnerungsdienstes für den nächsten routinemäßigen Test
• Reaktiver Befund: Bestätigungstest, Anbindung an die Gesundheitsversorgung
• HIV-Diagnose: Anbindung an die HIV-Versorgung
• Weiterverweisung an zusätzliche Angebote, z. B. Drogen- bzw. Suchtberatungsstellen, Dienste für psychische Gesundheit (siehe auch den Abschnitt zu „Nachsorge und Weiterverweisung“)
• Verbindung mit Community-Ressourcen, z. B. MSM-freundliche allgemeinärztliche Versorgung, Community-Gruppen und soziale Netzwerke.

Die Anbindung von neu diagnostizierten Klient*innen an die fachärztliche HIV-Versorgung ist eine Spezialform der Weiterverweisung, die Vorausplanung und den Aufbau von Beziehungen mit klinischen Diensten erforderlich macht, um gut zu funktionieren.

Formale Vereinbarungen: Es kann z. B. in einer gegenseitigen Absichtserklärung zwischen dem CBVCT-Angebot und den Versorgungsdienst(en) festgehalten werden, wie dies funktionieren soll, wobei diese Erklärung dann auch als Basis für eine regelmäßige Evaluierung und Neuverhandlung dienen kann. Die Verfolgung der Ergebnisse der Weiterverweisung ist für CBVCT-Angebote eine wichtige Informationsquelle und hilft bei der Bewertung der Funktion des Weiterverweisungssystems. Die erfolgreiche Weiterverweisung ist ein wichtiger Indikator bei Monitoring und Evaluierung.

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Anpassung

Die Nachsorge muss an die Kapazitäten des CBVCT-Angebots und die Wünsche der Klient*innen angepasst werden. Falls beispielsweise ein Erinnerungsdienst für den nächsten Test zur Verfügung steht, müssen Klient*innen dem trotzdem noch zustimmen. Alle solchen Abläufe müssen nationale Datenschutzgesetze und -bestimmungen in Betracht ziehen.

Bestätigungstests können entweder Teil der Weiterverweisung an klinische Dienste sein oder intern durchgeführt werden. Der Checkpoint Barcelona verwendet beispielsweise den PCR-Test (Viruslasttest) als Bestätigungstest, der intern am selben Tag durchgeführt werden kann (dieser Test nimmt ca. 90 Minuten in Anspruch). Dies reduziert die Belastung, woanders hingehen und eine Woche auf den Befund warten zu müssen.

Je nach der örtlichen Verfügbarkeit fachärztlicher HIV-Versorgung kann das CBVCT-Angebot z. B. eng mit einem speziellen Dienst zusammenarbeiten, der kultursensibel arbeitet und für die Zielgruppe zugänglich ist, oder die Behandlung sogar in den Räumlichkeiten des CBVCT-Dienstes anbietet. Dies kann z. B. bedeuten, dass das Pflegepersonal einer HIV-Ambulanz auch beim Checkpoint arbeitet und so eine persönliche Verbindung zu den klinischen Diensten herstellt.

Eine weitere Möglichkeit ist es, Klient*innen mit einem reaktiven Befund ein Foto des Personals des Behandlungszentrums zu zeigen und ihnen eine Visitenkarte auszuhändigen, die sie zu ihrem ersten Termin dort mitnehmen können (z. B. „Diese Person wird sich um dich kümmern, wenn du zur HIV-Ambulanz gehst. Du kannst bei deiner Ankunft sagen, dass du einen Termin bei bei xxx hast.“).

Manche CBVCT-Einrichtungen bieten auch Touristen ihre Dienste an, andere nicht. Einerseits kann es sein, dass die finanzielle Förderung auf ortsansässige beschränkt ist (besonders in wirtschaftlich schwachen Gebieten), und dass es Probleme mit der Anbindung an die Gesundheitsversorgung gibt. Andererseits ist belegt, dass MSM auch für Sex viel in Europa herumreisen, und wenn das Checkpoint-Personal mit anderen CBVCT-Angeboten in Europa vernetzt ist, kann es für eine gute Anbindung an die Gesundheitsversorgung auch in anderen Ländern sorgen.

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Qualitätsentwicklung

Frage sechs des Euro HIV EDAT-Selbsteinschätzungsrasters konzentriert sich speziell auf die Anbindung an die Gesundheitsversorgung. Eine Reflexion und Verbesserung von Nachsorge und Weiterverweisung kann Teil der strukturierten Qualitätsentwicklung sein (weitere Instrumente sind unter www.quality-action.eu erhältlich), z. B. indem man jährlich oder zumindest alle zwei Jahre hierzu eine spezielle Teamsitzung abhält. Es ist am Besten, wenn alle relevanten Mitarbeitenden (haupt- und ehrenamtliche Berater*innen, Schulungsleiter*innen, Leiter*innen) teilnehmen und wenn auch Rückmeldungen von Klient*innen und Partnerdiensten als Eingaben für diesen Prozess zur Verfügung stehen (zum Beispiel unter Verwendung von „Blitzbefragung“ oder „Fokusgruppe“ aus dem PQ-Werkzeugkasten, mit schrittweiser Anleitungen unter www.quality-action.eu erhältlich). Eine Reflexion im Gespräch kann dazu führen, dass Nachsorge und Anbindung an die Gesundheitsversorgung angepasst werden.

Die Gesamtqualität von Nachsorge und Weiterverweisung hängt nicht nur von der Qualität der CBVCT-Einrichtung und ihres Weiterverweisungssystems ab, sondern auch von der Qualität der Dienste, an die weiterverwiesen wird. Diese kann nur als Teil eines breiter angelegten Qualitätsentwicklungs- oder Planungsprozesses in Angriff genommen werden, und unter Beteiligung aller relevanten Dienste, die eine bestimmte Zielgruppe und ihre Bedarfe bedienen.

Das Shift-Instument (erhältlich unter www.quality-action.eu) ist ein umfassendes Instrument für die Bewertung und Verbessern der Gesamtstrategie in Bezug auf HIV in einer Region oder einem Land, einschließlich der zentralen Verknüpfung von Testung und Anbindung an die Gesundheitsversorgung. Der systemische Ansatz des W3-Projekts in Melbourne, Australien (siehe www.w3project.org.au) bietet eine weitere Möglichkeit, Qualität unter Gegebenheiten zu entwickeln, in denen einzelne, und besonders auch Peer-Programme, im Kontakt mit weiteren Angeboten in einem ständig wechselnden und dynamischen Umfeld tätig sind.

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Beschreibung

Unterstützende Personen, z. B. Peers, geschulte Haupt- oder Ehrenamtliche geben einer Klient*in für eine begrenzte Zeit und für einen bestimmten Bedarf individuelle Unterstützung.

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Anleitungen

Unterstützende Personen verstehen, auf welche Weise Faktoren wie Sexualität, Gender, Migrationshintergrund, kulturelle und sprachliche Vielfalt, Alter und Behinderung die Vulnerabilität erhöhen können und bieten eine individuell angepasste Unterstützung an, besonders für Klient*innen, die gerade erst eine HIV-Diagnose erhalten haben.

Geschulte Peers erfüllen diese Funktion oft als Teil eines Buddy-Programms. Dies bedeutet, dass Klient*innen eine unterstützende Person zugeteilt bekommen, mit der sie genügend Gemeinsamkeiten haben (z. B. HIV-Status, Sexualität, Sprache, Alter etc.), um es ihnen zu ermöglichen, Vertrauen schnell aufzubauen, und die auch genug Erfahrung besitzen, um die Klient*in anleiten zu können.

Individuelle Unterstützung bedeutet u. a.:

• Den Sorgen der Klient*in zuhören
• Beispiele aus ihrer eigenen persönlichen Vorgeschichte und Erfahrung anführen, um das Gefühl des Alleinseins zu durchbrechen und das Selbstvertrauen zu stärken
• Praktische Hilfestellung gewähren, z. B. Angebote finden, Formulare ausfüllen
• Die Klient*in zu Terminen begleiten
• Die Klient*in an ihre Ziele, Entscheidungen, Termine erinnern
• Die Klient*in nach ihren Erfahrungen fragen (z. B. bei Arztbesuchen, bei der Offenlegung ihres HIV-Status anderen gegenüber).

Unterstützende Personen ergänzen dann die Rolle der Person, die den Test und die Beratungsgespräche durchführt in den Fällen, in denen zusätzliche Unterstützung dafür sorgen kann, dass das Oberziel des Versorgungskontinuums erreicht wird – besonders die Anbindung an und der Verbleib in der Gesundheitsversorgung, sowie regelmäßige Testung für Menschen mit dem höchsten Risiko.

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Anpassung

Das Angebot einer individuellen Unterstützung an vulnerable Klient*innen ist eine Zusatzaufgabe. Nicht alle CBVCT-Angebote haben die Kapazitäten, unterstützende Personen für vulnerable Klient*innen zu schulen und ihnen eine solche Person zuzuweisen. Wenn eine einzelne Klient*in zusätzliche Unterstützung benötigt, kann auch eine andere Organisation oder ein anderes Angebot – nicht unbedingt ein HIV-spezifisches – aushelfen. Es ist möglich, eine Kombination aus Weiterverweisung und individueller Unterstützung auf die Bedürfnisse einer Klient*in abzustimmen.

Alternativen zur Kostensenkung:

• Auf denselben Kreis Ehrenamtlicher sowohl für die Testung als auch für individuelle Unterstützung zugreifen.
• Mit anderen geeigneten, in der Community verankerten Angeboten oder Sozialdienstleistern für Menschen mit besonderen Vulnerabilitäten Weiterverweisungsmöglichkeiten aushandeln, z. B. zu Sexualität, Migration, Sprache, Alter etc.

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Qualitätsentwicklung

Die Methode der „Erfassung von Anliegen und Anfragen der Zielgruppe“ im PQ-Methodenkoffer (Partzipative Qualitätsentwicklung, schrittweise Anleitungen sind unter www.quality-action.eu zu finden) kann angewendet werden, um Rückmeldungen zum Unterstützungssbedarf der Klient*innen einzuholen und zu analysieren.

Eine Reflexion des individuellen Unterstützungssystems, welches das CBVCT-Angebot nutzt, kann Teil der strukturierten Qualitätsentwicklung sein, z. B. indem man jährlich oder zumindest alle zwei Jahre hierzu eine spezielle Teamsitzung abhält. Es ist am Besten, wenn alle relevanten Mitarbeitenden (Ehrenamtliche, Berater*innen, Schulungsleiter*innen, Leiter*innen) teilnehmen und wenn auch Rückmeldungen von Klient*innen als Eingaben für diesen Prozess zur Verfügung stehen.

Umfassende Qualitätsentwicklungsinstrumente (z. B. Succeed und QIP, beide erhältlich unter www.quality-action.eu) enthalten Abschnitte zur Bedarfsanalyse und zu den Ressourcen, die zur Verfügung stehen, um auf die festgestellten Bedarfe einzugehen.

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Beschreibung

Unterstützende Personen, z. B. Peers, geschulte Haupt- oder Ehrenamtliche geben einer Klient*in für eine begrenzte Zeit und für einen bestimmten Bedarf individuelle Unterstützung.

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Anleitungen

Obwohl es für CBVCT-Angebote als weiterverweisende Dienste nicht immer einfach ist, eine Rückmeldung zum Erfolg ihrer Bemühungen zu erhalten, Klient*innen and die fachärztliche HIV-Versorgung anzubinden, sind diese Daten für eine Überwachung des Erfolgs unerlässlich. Einer der zentralen Indikatoren des COBATEST-Netzwerks ist der „Anteil der in CBVCT-Einrichtungen HIV-positiv getesteten Klient*innen, die an die Gesundheitsversorgung angebunden wurden.“

Die Überwachung dieses Indikators kann befördert werden, indem man im Rahmen von Vereinbarungen mit klinischen Diensten (z. B. einer gegenseitigen Absichtserklärung) auch festhält, wie diese Daten an das CBVCT-Angebot rückgemeldet werden sollen.

Von COBATEST speziell vorgeschlagene Indikatoren sind:

• Eintritt in die Gesundheitsversorgung oder Nachsorge durch eine HIV-Fachärzt*in oder in einer HIV-Ambulanz innerhalb von drei Monaten nach einer HIV-Diagnose in einer CBVCT-Einrichtung
• Die Anbindung wurde vom CBVCT-Angebot ermöglicht.

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Anpassung

Der genaue Ablauf der Erhebung dieser Daten muss an örtliche Faktoren angepasst werden, z. B.:

• Das jeweilige System der eindeutigen Zuordnung, die vom CBVCT-Angebot und den klinischen Diensten verwendet wird (um die Vertraulichkeit der persönlichen Daten der Klient*innen zur Anbindung an die Gesundheitsversorgung zu gewährleisten)
• Wer die Anbindung an die Gesundheitsversorgung überwacht: die klinischen Dienste, die Testangebote oder beide
• Bestimmungen der regionalen oder nationalen Datenberichterstattung.

Um Erfolge bei der Anbindung an die Gesundheitsversorgung aufzuzeigen und Lücken festzustellen, ist es wichtig, Wege zu finden, wie die Anbindung an die Versorgung der in der CBVCT-Einrichtung erstdiagnostizierten Klient*innen innerhalb der jeweils existierenden Datenerhebungsysteme überwacht werden kann.

Daten können bei Laboren und Kliniken erhoben werden, indem man die Listen der Patientenkodes regelmäßig abgleicht (z. B. mit der Fragestellung „wieviele der aufgelisteten Kodes sind in dieser Zeitspanne in ihrem Versorgungssystem aufgetaucht?“). Es ist nicht notwendig, Namen zu nennen, wodurch die Vertraulichkeit gewährleistet ist.

Falls es die Datenschutzvereinbarungen und die von den Klient*innen erhaltenen Einwilligungen zulassen, kann es möglich sein, beim Personal des Behandlungszentrums nachzufragen, ob eine bestimmte Klient*in erfolgreich an die Gesundheitsversorgung angebunden wurde, und sich dann evtl. noch einmal um die Klient*in zu kümmern. Es ist auch möglich, Klient*innen nach einem reaktiven Befund zu bitten, dieser Art persönlicher Nachsorge zuzustimmen.

Download: AIDES Linkage to care data form

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Qualitätsentwicklung

Eine Reflexion dazu, wie Daten zur Anbindung an die Versorgung erhoben, analysiert und berichtet werden, kann Teil der strukturierten Qualitätsentwicklung sein (Instrumente sind unter www.quality-action.eu erhältlich), z. B. indem man jährlich oder zumindest alle zwei Jahre hierzu eine spezielle Teamsitzung abhält. Am Besten ist es, wenn alle relevanten Mitarbeitenden (haupt- und ehrenamtliche Tester*innen und Berater*innen, Schulungsleiter*innen, Leiter*innen) teilnehmen und wenn auch Rückmeldungen von externen Partnern (z. B. klinischen Diensten) als Eingaben für diesen Prozess zur Verfügung stehen. Eine Reflexion im Gespräch kann dazu führen, dass Nachsorge und Anbindung an die Gesundheitsversorgung angepasst werden.

Das Shift-Instument (erhältlich unter www.quality-action.eu) ist ein umfassendes Instument für die Bewertung und Verbesserung der Gesamtstrategie in Bezug auf HIV in einer Region oder einem Land, einschließlich der Systeme für Datenerhebung, -überwachung und -berichterstattung. Der systemische Ansatz des W3-Projekts in Melbourne, Australien (siehe www.w3project.org.au) bietet eine weitere Möglichkeit, Qualität unter Gegebenheiten zu entwickeln, in denen einzelne, und besonders auch Peer-Programme, im Kontakt mit weiteren Angeboten in einem ständig wechselnden und dynamischen Umfeld tätig sind.

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