O aconselhamento garante uma abordagem centrada nas pessoas, uma vez que presta informação suficiente sobre o rastreio, oferece uma oportunidade para refletir sobre comportamentos de risco em caso de resultado não reativo e apoio, informação e ligação aos cuidados de saúde em caso de resultado reativo.
Obtenha algumas informações de pontos de verificação diferentes na Europa em nosso vídeo do Workshop em Ljubljana:
Legendas russas incluídas / Включая российские субтитры
Aconselhamento num serviço de ARVBC significa receber informação, apoio e referenciação através do diálogo com um profissional treinado antes e depois do rastreio à infeção pelo VIH.
O aconselhamento num serviço de ARVBC é uma oportunidade para que os utentes se concentrem na sua própria saúde. O aconselhamento pré e pós teste são dois momentos diferentes de uma só conversa e são geralmente disponibilizados pelo mesmo profissional.
Os técnicos de rastreio nos serviços de ARVBC são muitas vezes pares (ou seja, são membros da população chave: HSH, neste caso). Em comunidades pequenas nas quais muitos HSH se conhecem, poderá eventualmente acontecer que um utente e um técnico de rastreio se conheçam. O técnico de rastreio e/ou o utente podem recusar continuar a sessão um com o outro e outro técnico conduzirá o aconselhamento e rastreio.
Ver também COBATEST Guide to doing it better (3.5 na página 36).
A conversa pré tastreio inclui sempre o consentimento informado e poderá focar-se também em:
A conversa pós rastreio irá focar-se maioritariamente no resultado e poderá também ser abordado:
Ter documentos escritos com informações para os utentes e orientações para os técnicos de rastreio pode ser útil para o processo de aconselhamento. Contudo, é importante encontrar um equilíbrio entre o recurso à informação escrita e a um guião e a atenção às necessidades do utente naquele momento. Estão disponíveis várias diretrizes, checklists e guiões para sessões de aconselhamento. Contêm variações dos passos principais para cada cada uma das três possíveis conversas de aconselhamento associadas ao rastreio.
Conversa pré rastreio:
Conversa pós rastreio (resultado não reativo):
Conversa pós rastreio (resultado reativo)
Ver também: cdc_hiv_scripts-rapid_hiv_testing_for_individuals
O aconselhamento deve ser adaptado a cada utente, dando-lhe a possibilidade de escolha sobre falar sobre apenas alguns assuntos e não falar sobre outros. Isto aplica-se sobretudo àqueles que fazem o rastreio regularmente.
O aconselhamento é um diálogo de dois sentidos e o técnico de rastreio deve adaptar-se às necessidades do utente. Algumas adaptações comuns são:
O processo de aconselhamento também deve ser adaptado às circunstâncias locais, por exemplo:
É importante ter em conta quando é que o técnico de rastreio ficará a conhecer o resultado, sobretudo quando os resultados obtidos num laboratório separado do serviço: antes ou ao mesmo tempo que o utente. Ambas as possibilidades são usadas em serviços de ARVBC e cada uma tem as suas vantagens e desvantagens. Conhecer o resultado previamente permite ao técnico de rastreio recordar-se das circunstâncias do utente e adaptar-se à sua reação. Conhecer o resultado ao mesmo tempo evita mensagens intencionais transmitidas pela linguagem corporal, enfatiza o trabalho de pares que está na natureza do projeto e normaliza o rastreio.
Em geral, os resultados são comunicados pessoalmente ou por telefone. No entanto, alguns serviços de ARVBC avisam os utentes de que se trata de um teste de rastreio e não um teste de diagnóstico.
O aconselhamento pós rastreio no caso de um resultado reativo também pode incluir:
As perguntas quatro e cinco das Self-evaluation Grids do Euro HIV EDAT centram-se no aconselhamento. Para além disso, uma intervisão frequente (reuniões de grupo onde os colegas colocam perguntas e debatem o seu trabalho) e/ou supervisão para técnicos de rastreio são essenciais para prestar apoio e em manter e melhorar os seus trabalhos.
Para além da formação inicial e ao longo do trabalho, todos os técnicos de rastreio de serviços de ARVBC, quer sejam pares ou profissionais (ou ambos), têm de ter apoio, supervisão, intervisão e/ou um mentor como requerimento para manterem a qualidade do seu aconselhamento.
As associações de profissionais e a Ordem dos Psicólogos poderão prestar mais informações a este respeito.
Este Plano de Ação irá permitir-lhe trabalhar diretamente os itens que identificou como sendo prioritários (campos a amarelo e/ou vermelho na checklist). Indique atividades tão específicas quanto possível. Poderá fazer download da versão final de cada Plano de Ação num documento em formato xlsx e imprimi-lo posteriormente. O Plano de Ação servirá de base para o futuro planeamento, implementação e avaliação.
O Plano de Ação apresenta uma sequência de passos a seguir, ou de atividades que devem ser desenvolvidas para que uma estratégia tenha sucesso. O Plano de Ação tem quatro elementos principais: (1) o que será feito (tarefas específicas), (2) por quem (responsabilidade), (3) até quando (prazos) e (4) como será monitorizada a implementação da tarefa.
Consentimento informado significa aceitar formalmente fazer o rastreio com base no conhecimento transmitido sobre os procedimentos de rastreio e os potenciais resultados.
Para garantir que o utente compreende o método de rastreio, que sabe o que significa receber o resultado e que aceita fazê-lo de livre vontade, os serviços de ARVBC recorrem a processos formais para obter o consentimento informado e documentá-lo.
Muitas vezes, este processo é integrado na conversa de aconselhamento pré rastreio ou na avaliação de comportamentos de risco. O consentimento é geralmente obtido verbalmente, recorrendo a perguntas como:
“Se não tiver outras perguntas, podemos proceder para o rastreio da infeção pelo VIH. Aceita fazer agora o rastreio para a infeção pelo VIH?”
O técnico de rastreio irá então documentar a resposta do utente.
Nota:
A forma como e quando se obtém o consentimento depende do tipo de serviço de ARVBC, da sua forma de atuação e da legislação local.
Algumas opções:
A pergunta três das Self-evaluation Grids do Euro HIV EDAT centra-se na confidencialidade e consentimento informado. O procedimento para obter o consentimento informado também pode ser debatido no âmbito da reflexão sobre o processo de rastreio – por exemplo, através do uso das Self-evaluation Grids nos processos regulares de intervisão ou reuniões de equipa.
Por confidencialidade entende-se manter privada a informação pessoal do utente e é uma componente fundamental do consentimento. Anonimato significa que o utente não tem nunca de dar o seu nome ou dados de contacto.
A legislação e os códigos de conduta geralmente obrigam a que os profissionais de saúde mantenham o sigilo médico. No entanto, nem todos os serviços de saúde estão estruturados de forma a manter a confidencialidade. Uma vez que persiste o estigma e discriminação que afeta as pessoas que vivem com VIH e devido a aittudes homofóbicas, a confidencialidade continua a ser uma preocupação para as pessoas que vão fazer o rastreio. Para além de o explicar de forma clara, é útil incluir uma declaração sobre confidencialidade (e/ou anonimato, se se aplicar) na informação escrita que o utente recebe.
De forma a proteger a confidencialidade, muitos serviços de ARVBC usam identificadores únicos, isto é, códigos que derivam de iniciais e data de nascimento, de forma a acompanhar o percurso dos utentes. Se forem enviadas amostras para laboratórios, o identificador pode ser representado por um código numérico. Neste caso, a informação pessoal e de saúde é mantida em bases de dados e em documentos em separado (incluindo pastas separadas para serviços de outreach), de forma a garantr que terceiros não poderão identificar os resultados.
Embora seja raro, alguns serviços de ARVBC disponibilizam os seus serviços de forma anónima. São usados autocolantes, números ou nomes falsos para acompanhar os utentes no processo. O anonimato, porém, impede alguns serviços adicionais – como é o caso de serviços de lembretes para rastreio regular.
Exemplo: folha de informação do Hannöversche AIDS – Hilfe (excerto traduzido do original alemão)
Existem várias componentes que podem ser usadas para garantir a confidencialidade e/ou anonimato dos utentes. Podem ser adaptadas de acordo com fatores localmente relevantes, como a recolha de dados ou obrigações de reporte, procedimentos laboratoriais, gabinetes disponíveis, etc.:
A questão três das Self-evaluation Grids do Euro HIV EDAT centra-se na confidencialidade e no consentimento informado. A garantia de confidencialidade também pode ser debatida no âmbito de uma reflexão sobre todo o processo de rastreio – por exemplo, usando as Self-Evaluation Grids nos processos regulares de intervisão ou reuniões de equipa.
Um questionário para definir o nível de risco de transmissão de VIH/IST hepatites ao qual o utente esteve exposto.
Os serviços de ARVBC usam ferramentas de avaliação de risco para:
É importante informar o utente sobre o objetivo da avaliação de risco e como estes dados serão usados no processo de obtenção do consentimento informado.
As ferramentas de avaliação de risco vêm geralmente na forma de questionários e contêm as seguintes questões centrais:
As ferramentas de avaliação de risco são preenchidas ou pelo utente e entregues ou preenchidas por um técnico durante o aconselhamento pré rastreio. A participação na avaliação de risco é voluntária e não é um pré requisito para se fazer o rastreio (“Preencher este questionário irá ajudar o técnico de rastreio a responder às suas necessidades. Preenchê-lo é um ato voluntário e contiunará a poder fazer o rastreio se não o desejar preencher”). Se o utente entregar o questionário preenchido antes da conversa pré rastreio, o técnico poderá preparar a conversa com base nas respostas.
É importante encontrar um equilíbrio entre seguir o questionário de avaliação de risco e tomar notas e dar atenção ao utente e responder às suas necessidades. Poderá ser do interesse do utente se o técnico preencher de memória a avaliação de risco após a saída do utente.
Existem muitos exemplos de ferramentas de avaliação de risco usadas por vários serviços de ARVBC.
Download Fragebogen_english 2016.pdf
Download Fragebogen_Schnelltest (englisch) ab Mai 2016
Download Fragebogen-2016_EN.pdf
O projeto COBATEST desenvolveu um formulário de recolha de dados que também inclui avaliação de risco.
Adaptar ferramentas e procedimentos de avaliação de risco é sobretudo encontrar um equilíbrio entre os interesses do utente (aconselhamento e rastreio voluntário e de baixo limiar) com interesses mais amplos, como a avaliação e investigação.
Os questionários e a recolha de dados podem ser adaptados às necessidades da população chave e às circunstâncias locais de forma a minimizar quaisquer impactos negativos na adesão ao rastreio e a maximizar a informação útil para o serviço de ARVBC. Os aspetos da recolha de dados para avaliação de risco que podem ser adaptados são:
Responder às necessidades dos utentes em cada uma das situações poderá significar:
Poderá ser útil incluir a população chave na criação dos instrumentos de recolha de dados (questionários, por exemplo) e nos processos (quem preenche o questionário, quando e como, por exemplo) durante a fase de planeamento do serviço de ARVBC. A ferramenta Participatory Quality Development tool (PQD, disponível em www.quality-action.eu) disponibiliza orientação detalhada sobre métodos como os Focus Group para consultar e envolver os stakeholders, mesmo que sejam reduzidos os recursos e tempo disponíveis.
De forma a colaborar na melhoria de qualidade, ooderão ser incluídas questões de avaliação de risco no feedback pedido aos utentes. A equipa poderá depois debater quaisquer alterações para melhorar a recolha de dados.
Os dados recolhidos no âmbito do serviço de ARVBC são analizados para fins de monitorização, avaliação e investigação. Poderão descrever a população atingida, ajudar no levantamento de necessidades e identificar tendências na perceção de risco e atitudes para com o rastreio.
É importante informar os utentes sobre o uso dado aos dados recolhidos no âmbito dos procedimentos do serviço de ARVBC (por exemplo: “As suas respostas também serão usadas para ajudar a orientar o nosso trabalho e para fins de investigação”) e deixar claro que a participação é voluntária e independente da disponibilização do rastreio.
Perguntas padronizadas, recolha consistente de dados não identificados, submissão numa base de dados e análise regular são pré-requisitos para identificar tendências.
Perguntas mesmo que sobre um número reduzido de variáveis podem orientar o trabalho do serviço de ARVBC.
Quem acede ao serviço de ARVBC, é a população chave a que se pretende chegar?
Por que motivo estão as pessoas a aceder ao serviço de ARVBC, estão a querer fazer o rastreio com base em situações de risco?
Como indicador de medo e estigma, como é que as pessoas que acedem ao serviço de ARVBC acham que irão reagir a um resultado reativo?
Que outras questões de saúde são relevantes para as pessoas que acedem ao serviço de ARVBC? Estão informadas sobre IST, hepatites, vacinas, etc.?
A análise estatística básica das respostas poderá ser resumida em relatórios regulares para discussão nas reuniões de equipa.
Template Download: Statistical Report
Os itens para reporte nesta lista incluem indicadores sugeridos pelo projeto HIV COBATEST para monitorização e avaliação dos serviços de ARVBC:
Dependendo do tempo e capacidades disponíveis, a abrangência da recolha de danos e a sua análise poderão ser adaptadas. Os dados básicos podem ser analisados periodicamente uma fez instalada a base de dados e definido o sistema de reporte.
É também possível pedir assistência a especialistas na fase de preparação e treinar posteriormente os funcionários na inserção de dados, gestão de dados e sua análise.
Opções para reduzir custos:
Melhoria de qualidade
Muitos sistemas de gestão de dados integram a limpeza de dados e mecanismos de verificação para minimizar imprecisões.
As formas de melhorar a recolha e análise geral de dados do serviço de ARVBC são tratadas pela melhoria estruturada da qualidade através de ferramentas como o Succeed e o QIP (www.quality-action.eu). Ambas incluem questões sobre a disponibilidade e utilidade dos dados disponíveis para a tomada de decisões e desenvolvimento.
As metodologias de aconselhamento são conjuntos de princípios e técnicas que os técnicos que prestam aconselhamento usam para conduzir as conversas que têm com os utentes. São baseadas em teorias da psicologia e ciências sociais, bem como na experiência concreta de aconselhamento.
As conversas de aconselhamento pré e pós rastreio são na maior parte dos casos intervenções únicas e de curta duração. A metodologia de aconselhamento escolhida tem de ser a indicada para o tempo disponível, as necessidades e objetivos dos utentes, bem como para os objetivos do serviço de ARVBC.
O aconselhamento durante o processo de rastreio da infeção pelo VIH poderá envolver técnicas de entrevista diretivas, semi diretivas e não diretivas, entrevistas motivacionais, etc. Foram produzidas várias orientações e para o aconselhamento na área do VIH. Estes documentos enumeram as abordagens a adotar e as atitudes a tomar de forma a conduzir um aconselhamento eficaz.
Os manuais e apresentações de formação em aconselhamento contêm informação detalhada sobre metodologias de aconselhamento adequadas a serviços de ARVBC, sobretudo as que são disponibilizadas por pares.
Tem sido discutido o papel e a extensão do aconselhamento no âmbito do trabalho de um serviço de ARVBC. Algumas pessoas defendem uma profissionalização do serviço de aconselhamento, de forma a que a marcação do rastreio seja também uma oportunidade para influenciar os comportamentos de risco. Outras, incluindo o ECDC e a OMS, propõem que o termo “aconselhamento” seja substituido por “informação”, pelo menos na conversa pré rastreio com o utente.
As metodologias de aconselhamento podem oferecer princípios claros e abordagens práticas que podem ser usadas pelos serviços de ARVBC na construção das suas próprias orientações e materiais de formação. Alguns dos fatores que irão influenciar a forma como uma abordagem de aconselhamento (uma entrevista motivacional, por exemplo) é adaptada às conversas pré e pós rastreio no âmbito do serviço de ARVBC, são:
Opções para reduzir custos:
Refletir sobre a metodologia de aconselhamento, nos guiões, checklists e materiais de formação é uma parte importante de um processo estruturado de melhoria de qualidade. Pode ser feito, por exemplo, coordenando anualmente, ou bianualmente, uma reunião especial de equipa sobre esse tema. Recomenda-se que participem todos aqueles cuja presença for relevante (voluntários/funcionários remunerados, formadores, coordenadores, avaliadores e especialistas convidados) e que esteja disponível feedback dos utentes (resultados de avaliações) para dar forma à discussão. Este tipo de discussão reflexiva também pode ser usada para adaptar a metodologia de aconselhamento às alterações no processo de rastreio, à população chave e às suas necessidades.
Poderá encontrar instruções detalhadas para métodos como o Rapid Assessment, Focus Group ou Enquiries and Concerns Register na ferramenta PQD (Participatory Quality Development, disponível em www.quality-action.eu) de forma a recolher feedback dos utentes do serviço, bem como de funcionários e voluntários.
A notificação de parceiros no contexto de um serviço de ARVBC significa informar os parceiros sexuais de um utente diagnosticado com uma infeção sobre a possibilidade de também terem estado expostos à mesma.
A notificação de parceiros é geralmente parte da conversa pós rastreio com as pessoas com um resutado reativo para o VIH ou outras IST. Existem várias abordagens à notificação de parceiros e as práticas variam entre países. A notificação de parceiros é um assunto que gera discussão.
Algumas pessoas afirmam que qualquer tipo de sistema de notificação de parceiros irá levantar preocupações relacionadas com a privacidade entre HSH e reduzir a adesão ao rastreio regular da infeção pelo VIH, sobretudo entre aqueles que poderão estar em situação de maior vulnerabilidade à infeção.
As atuais recomendações (ver o relatório do ECDC sobre notificação de parceiros) defendem que a notificação de parceiros deve ser voluntária, anónima através de sistemas online. Este tipo de sistemas fornecem a oportunidade de o utente inserir diretamente no sistema os dados de contacto dos seus parceiros sexuais, sendo depois gerada uma SMS e/ou e-mail. O envio está associado ao serviço de saúde e o destinatário não consegue identificar o utente somente com base no sistema de notificação de parceiros. Porém, poderá identificá-lo com base no seu número de parceiros sexuais. É por isso essencial que a particiação no sistema de notificação de parceiros seja algo voluntário, de forma a não aumentar as barreiras ao rastreio.
Este é o exemplo do CheckpointLX, em Lisboa:
http://www.checkpointlx.com/public/uploads/posters/2016/02_HIV_Partners_Notification_PARIS_2016.pdf
http://www.checkpointlx.com/public/uploads/posters/2016/05_CheckOUT_AIDS2016.pdf
Poderá encontrar aqui mais exemplos internacionais em holandês, inglês, português e espanhol:
https://partnerwaarschuwing.nl/
http://www.letthemknow.org.au/
http://www.thedramadownunder.info/introduction/
A notificação de parceiros é um assunto sensível para os utentes e para quem presta o serviço. Desenvolver um sistema virtual requer conhecimentos técnicos. Ao considerar a introdução de um sistema destes, é importante ter em conta a realidade local, incluindo as leis nacionais e europeias sobre proteção de dados:
Para uma avaliação da aceitabilidade da notificação dos parceiros (nos E.U.A.), ver:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4948177/pdf/nihms797152.pdf
Opções para reduzir custos:
Embora os resultados dos sistemas de notificação de parceiros possa ser monitorizado (por exemplo, a adesão, notificações enviadas, parceiros notificados), é difícil obter feedback sobre a qualidade do sistema por parte dos seus utilizadores devido ao seu carácter voluntário e anónimo. Se os parceiros notificados receberem um código ou um cupão que poderão utilizar quando forem ao serviço de ARVBC, será possível pedir-lhes feedback e será possível contabilizar as apresentações para rastreio e as infeções rastreadas. Porém, os parceiros notificados poderão também fazer o rastreio noutro sítio ou simplesmente não usar o código.
É possível pedir feedback sobre o sistema aos utentes regulares no âmbito da avaliação do serviço e os funcionários podem fazer uma avaliação de qualidade como parte das atividades gerais de melhoria de qualidade – por exemplo, utilizando as ferramentas disponíveis em www.quality-action.eu e durante as reuniões de equipa.
